《临床生物化学》第四、黄疸的发生机制页

黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。正常人血清胆红素小于1mg/dl（10mg/L），其中未结合胆红素占80％。当胆红素超过正常范围，但又在2mg/dl以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。如胆红素超过2mg/dl（可高达7-8mg/dl）即为显性黄疸。

黄疸按原因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；按发病机制可分为胆红素产生过多性、滞留性及反流性黄疸；按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸；按治疗观点又可分为内科性和外科性黄疸。较为合理的是按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两大类，然后再按病因、发病机制等细分。

黄疸发生的机制如下：

（一）胆红素形成过多

胆红素在体内形成过多，超过肝脏处理胆红素的能力时，大量未结合胆红素即在血中积聚而发生黄疸。未结合型胆红素形成过多的原因包括溶血性与非溶血性两大类。临床上任何原因引起大量溶血时，红细胞破坏释放的大量血红蛋白即成为胆红素的来源。非溶血性的胆红素形成过多则多见于无效造血而产生过多胆红素。

（二）肝细胞处理胆红素的能力下降

这包括：①肝细胞对胆红素的摄取障碍；②肝细胞对胆红素的结合障碍（肝细胞中葡萄糖醛酸基转移酶活性降低）；③肝细胞对胆红素的排泄障碍（肝内胆汁淤滞、乙醇性肝炎等）。

（三）胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸

新生儿生理性黄疸的成因有下述几方面：①新生儿肝细胞内葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；②胆红素在新生儿体内产生较多；③新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，故摄取胆红素的能力

也比成人差，这些都可能促使新生儿生理性黄疸的发生。

高未结合胆红素血症及高结合胆红素血症的常见疾病见表10-10，10-11。

表10-10 高未结合胆红素血症的疾病

㈠胆红素生成增加⒈溶血性黄疸⑴新生儿溶血性黄疸（血型不合妊娠）⑵遗传性异常血红蛋白病：镰状细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血⑶红细胞膜异常症：遗传性球形红细胞症、遗传性椭圆形红细胞症⑷先天性红细胞酶异常症：丙酮酸激酶缺损症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺损症⒉早期胆红素的增加⑴原发性早期高胆红素血症⑵先天性骨髓性卟啉症㈡肝内胆红素处理功能异常⒈结合酶活性低⑴新生儿高胆红素血症⑵肝未成熟迁延性新生儿黄疸⑶Grigler-Najjar综合征（肝葡萄糖醛酸基转移酶缺陷）⒉结合障碍⑴哺乳性黄疸：母乳中孕烷3α，20β-二醇对葡萄糖醛酸基转移酶的抑制所引起⑵Lucey-Driscoll综合征：孕烷二醇等对葡萄糖醛酸基转移酶的抑制所引起⒊肝的摄取机制及向肝细胞内转运障碍⑴Gilbert综合征：先天性或家族性葡萄糖醛酸基转移酶活性低下，肝细胞膜的异常或肝细胞内色素结合蛋白的异常，引起胆红素在肝细胞内转运的障碍⑵先天性甲状腺功能低下症：肝排泄胆红素功能降低，新生儿黄疸症状长期持续⒋胃肠道狭窄或闭锁

表10-11 高结合胆红素血症的疾病

㈠肝细胞损伤⒈乳儿肝炎⒉急性肝炎⑴病毒性肝炎：血清性肝炎、传染性肝炎、水疱疹性肝炎、先天性风疹症候群、卵黄囊-B病毒肝炎、腺病毒感染、巨细胞病毒肝炎等⑵细菌感染并发的肝炎、败血症、肺炎、肾盂肾炎⑶先天性梅毒⑷弓形体病⒊慢性肝炎⒋肝硬化㈡由肝细胞向毛细胆管排泄的异常⒈Dubin-Johnson综合征⒉Rotor综合征㈢肝内胆汁淤滞⒈先天性肝内胆管闭锁症⒉总胆管性肝炎⒊原发性胆汁性肝硬化⒋Byler病引起的先天性肝内胆管闭锁㈣肝外胆汁淤滞⒈肝外胆道闭锁症⒉总胆管扩张症㈤由先天性代谢异常所引起的非溶血性黄疸⒈半乳糖血症⒉酪氨酸血症⒊α1-抗胰蛋白酶缺乏症⒋果糖血症

五、黄疸的鉴别试验

⒈高结合胆红素性黄疸与高未结合胆红素性黄疸的鉴别依靠结合胆红素与未结合胆红素的分别定量。高结合胆红素性黄疸血中结合胆红素增高，高未结合胆红素性黄疸时则血中未结合胆红素增高；高结合胆红素性黄疸时尿中胆红素阳性，胆素原视病因而异，可以增加（肝炎）、减少或消失（梗阻）；高未结合胆红素性黄疸时，尿中胆红素阴性，尿中胆素原增加。

⒉梗阻与非梗阻性（肝细胞性）高结合胆红素性黄疸的鉴别可联合应用反映胆道梗阻（ALP、LAP、γ-GT、血清总胆固醇、总胆汁酸）及肝细胞损伤（ALT、AST、LDH活性、血清总蛋白及白蛋白定量等）的检验指标来加以鉴别。

⒊肝内淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别可应用病史、肝功能试验、泼尼松治疗试验、苯巴比妥治疗试验等进行鉴别。对于原发性胆汁性肝硬化，其发病可能与免疫机制有关，胆管的抗原与来自肝门静脉的抗体反应，并与补体结合在胆道被吸附，在胆道壁形成免疫复合物。原发性胆汁性肝硬化血中ALP活性增高，γ-GT及5-核苷酸酶活性增高，IgM增高，抗线粒体抗体阳性。关于肝内性胆汁淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别见表10-12。

⒋溶血性、肝细胞性及梗阻性黄量的鉴别（见表10-13）。

表10-12 肝内胆汁淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别

肝内胆汁淤滞肝外梗阻性黄疸症状肝炎样发病常有发热，疼痛血沉正常加快白细胞数正常正常或增加血中胆红素不定一般较高血清ALP（KA单位）多在30单位以下30单位以上高值血清胆固醇不定一般较高尿中（靛甙）尿蓝母阴性阳性药物引起常有无对肾上皮质激素的反应常有无胆道造影肝外胆管阻塞（－）（＋）肝外胆管扩大（－）（＋）肝内胆管多球状（－）（＋）肝活检小叶中心胆汁沉积早期出现早期出现毛细胆管胆汁沉积（－）晚期出现晚期出现胆汁栓，″胆汁湖″（－）晚期出现肝门静脉区浮肿不显著显著肝门静脉区粒细胞浸润无显著嗜酸细胞浸润常有不明显胆管扩大（－）早期出现肝细胞灶状坏死早期可有发现晚期出现

表10-13 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别

溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸胆血浆总胆红素多在5mg/dl1-70mg/dl不全梗阻10-15mg/dl红浓度以内完全梗阻20-30mg/dl素未结合胆红素高度增加增加增加代结合胆红素正常增加高度增加谢尿胆红素定性阴性阳性强阳性试尿中胆素原增多不定，或升高减少或消失验粪中胆素原增多减少减少或消失血电泳谱正常Alb减少，γ-球蛋球蛋白明显升高清白升高蛋白脂蛋白X阴性一般阴性明显增高谷丙转氨酶正常，稍高肝炎急性期增高正常或增高碱性磷酸酶正常正常或轻度增高明显增高亮氨酸氨肽酶正常可增高明显增高γ-谷氨酰转肽酶正常可增高明显增高其凝血酶原时间正常延长，不易被维生素K纠正延长，能被维生素K纠正胆固醇正常降低，胆固醇酯明显降低增高RBC脆性降低正常正常他RBC寿命降低正常正常网织RBC增多正常正常