使用十八反 犯禁还是突破

本报记者 冯磊

作为一名住院医师，小张在学习完已故著名中医焦树德教授治疗强直性脊柱炎的临床经验后，跃跃欲试。然而，其上级医师却嘱咐他使用相反的药物时要小心谨慎，于是，半夏与附子同用的经验成为他不可逾越的鸿沟。

在学习中医之初，“十八反”的禁忌歌诀就熟记在心。“半蒌贝蔹及攻乌”，乌头（包含附子）不能与半夏、贝母、瓜蒌、白蔹、白及合用，用之则反。看着文献的报道及资深医生的熟练应用，他犹豫不决。

实际上，在中药的使用上，某些我国药典明确规定不宜合用的药物和临床的使用状况已经脱节，在年轻医生中禁止配伍的中药有时成为屡起沉疴的灵丹妙药，敢不敢使用配伍禁忌的药物常成为一些医生炫耀的资本。

对于中药十八反的配伍研究，在政策和临床中缓慢前行。

相反药物使用历史悠久

长期以来，十八反配伍可产生或增强毒性历代相传，成为十八反的主要涵义。

对于每个学习中医的人来说，配伍禁忌是必须掌握的内容，这个古老命题时常给人们带来疑惑。截至目前，无论文献资料、临床观察或实验研究，均未得出一致结论，以致于给药政管理、临床用药带来很多混乱。

然而，张仲景却用赤丸方（乌头、半夏同用），甘遂半夏汤(甘遂、甘草同用)治疗疾病，后世许多著名方书皆载有反药并用方。《药典》2005版亦载反药并用成方数首，现在很多医生用这类方剂多以其相反相成的作用而治痼疾险症。

中药配伍最早记载见于《神农本草经·序例》中，“凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀者，不尔，勿合用也”。《本草纲目》释曰：“相恶者，夺我之能也……相反者，两不相合也”。但因《神农本草经》早佚，其具体的禁忌配伍药物已难以考证。

其后，《蜀本草》谓《本经》365种药物中相恶者60种、相反者18种。《本草经集注》载反药20种，与后世流传的18反药物基本一致。

汉晋以降，历代典籍对配伍禁忌的记载略有出入，如唐《新修本草》载反药18种，宋《证类本草》载反药24种。在历史沿革中，相畏、相恶、相反一度产生名称上的混用。至金元后，逐渐形成以十八反、十九畏为主的配伍禁忌。由于存在不同基原、入药部位、炮制品等问题，实际反药数目不限于37种。

针对此问题，天津中医药大学周鹏、张艳军撰文指出，《中华人民共和国药典》所标注的配伍禁忌也不尽相同。1963年版标注中药不宜同用者27种；1977年版标注不宜同用者39种；1995年版标注不宜同用者40种；2000年版标注不宜同用者44种；2005年版标注中药不宜同用者47种；2010版标注不宜同用者56种。可见，对某些药物配伍的宜忌，药典记载时有出入。

这种变化导致医生用药相当谨慎，在临床中，使用相反的药物配伍治疗疾病，各医院都有自己的规定，也是资深医生的专利。

现代配伍使用疗效显著

“十八反”虽属于配伍禁忌，但自古以来在同方配伍、临床医案中屡见不鲜，且屡获良效，而在现代临床实践中亦不乏其例。如名医蒲辅周老先生、国医大师朱良春、四川名医林通国、山西名医李可等应用“十八反”涉及的药物取得确切疗效。

中华中医药学会副会长、解放军总医院杨明会教授曾撰文指出：“十八反”在古今临床实践中的广泛应用表明，其不是绝对的中药配伍禁忌，若用之得当，不仅未见毒性，还能增强疗效。

他对“十八反”进一步提出质疑：所载医籍中均未说明中药“十八反”到底是哪方面相反，对其“相反”的实质，古人并没有任何具体记载。从传统中药药性理论的性味归经和功效上分析，如半夏、贝母、瓜蒌、白蔹等同反乌头，但前四种药是不同种属的植物，其性味归经、功能主治也各异，为何均反乌头？

海藻与昆布的种属及性味、主治基本相同，且二者常同用，为何海藻反甘草，而昆布不反甘草？

药物品种、研究方法不一导致混乱

周鹏提出，相关药物品种基原不清是研究配伍禁忌的首要问题。而其本源是历代本草记载不一，历史用药变迁所致。

如，乌头包括毛茛科川乌、制川乌、草乌、制草乌，并涉及不同入药部位（天雄、附子等）；贝母包括百合科浙贝母、川贝母、伊贝母、平贝母，并涉及土贝母(葫芦科)；芍药包括毛茛科白芍、赤芍；瓜蒌包括葫芦科全瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮，并涉及其根天花粉，这些药物之间是否不能配伍使用，也需要现代药理证实。

这就出现了新的问题，要将这些药物配伍与否的疗效区别开来，系统、规范的研究方法同样重要。目前的情况是，研究人员各自为战，在不同的实验条件下得出的结果不甚一致，或者实验结果与临床观察不一致，甚至出现相反的研究结果。

中国中医科学院高晓山研究员曾对1986年前30年间“十八反”、“十九畏”的实验研究进行了统计，在108篇研究文献中，禁忌配伍后未见毒性增加者占82篇，有条件地增加毒性者占16篇，增加毒性者仅有10篇。

诸多研究因缺乏全面系统性，以致难以评价传统禁忌配伍是否应当禁忌。同时，古人对配伍禁忌的记载，不排除确是反复临床实践后的经验积累、特殊条件下使用产生的毒副反应，也不排除仅是个案毒副反应。

文献考证、系统规范的研究方法

亟待建立

要解决上述问题，还要文献研究和现代药理研究相结合。

专家认为，应对历代关于中药配伍禁忌的文献资料进行全面整理，开展相关药物品种基原的研究，特别是对古籍记载不一致的药物、古今用药中存在基原变迁的药物、多基原的药物、多入药部位的药物等进行考证，以明确配伍禁忌所涉及的药物品种与基原。对于仍难以确定的品种，宁可放宽标准，将其纳入疑似配伍禁忌的范围，结合后续的化学、药理、毒理实验以进一步研究考察。

然而，在相关研究没有明确前，杨明会的观点更值得我们思考：毒药、反药用于临床，用之得当则治病，用之不当则害命。我们虽不能认为反药合用有毒而万不可用，也不能一味地使用反药来治疗所有疾病。