欧洲心脏病学会2005年大会公布的ACEI和维生素研究结果引人关注（一）

欧洲心脏病学会2005年大会不久前在瑞典斯德哥尔摩市举行。会议交流了心脏病领域的最新研究进展，其中关于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）奎那普利不能改善冠状动脉搭桥手术（CABG）的预后和维生素B并不能作为心血管疾病二级预防的研究结果，是对传统观念的一次挑战，引起大家的广泛关注。

奎那普利不能改善CABG预后

荷兰格罗宁根大学医院医疗中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次会议上介绍了一项名为IMAGINE试验的结果。这一试验结果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者预后。这一令人惊讶的结果与原先一些试验，例如心脏结果预防评价试验（HOPE）、采用培哚普利（Perindopril）降低稳定型冠心病心脏事件的欧洲试验（EUROPA）以及采用ACEI的事件预防试验（PEACE）获得的结果相矛盾。这些试验表明ACEI治疗CABG患者有效。

这项由加拿大领导的国际性研究是为了证实采用ACEI是否能降低缺血性临床事件的发生。符合IMAGINE试验条件的患者为没有ACEI必用指证、18岁以上、CABG后≤7天（法国为≤10天）、病情稳定、手术前6个月内确定左心室射血分数（LVEF）>40%。如果患者临床需要采用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗、在CABG期间接受心脏瓣膜置换手术、血钾水平高（≥5.6毫摩尔/升）或血肌酐水平高（>200毫摩尔/升）、或者患有明显的围手术心肌梗死（MI）者，则不符合试验条件。

在1999年11月～2004年9月之间，这项试验在加拿大的39家医院、比利时的10家医院、荷兰9家医院和法国的9家医院中共纳入2553例患者。

IMAGINE试验的患者全都进行过很好的治疗：84％的患者接受β受体阻滞剂、90％的患者接受降脂制剂、98％的患者接受阿司匹林或抗血小板制剂。患者左心室功能、血压、肾功能和血脂均正常。

根据研究设计，患者在CABG后7天内（法国试验中心的患者为10天内）随机接受安慰剂或奎那普利治疗。奎那普利剂量渐增至每天40毫克。随机化平均在4天之内完成，奎那普利平均剂量为28毫克。采用研究药物治疗的依从性>80%。研究预定，在随机化之后密切随访至少12个月，中位随访期为2.95年。

结果发现，尽管在试验早期，奎那普利组患者的血压下降，在头3个月期间患者血压过低要比安慰剂组明显常见（9.2％与3.9％），但是在3个月之后，各组的血压过低都少见，分别为3.0％和1.7％。在平均随访44个月之后，两个研究组患者的血压均上升。奎那普利组与安慰剂组相比，收缩压（SBP）平均升高4.8毫米汞柱，舒张压（DBP）平均升高2.7毫米汞柱。

研究结果表明，在两个治疗组之间，主要合成终点或主要终点的各个分部没有明显差异。在试验头3个月与3个月后期间事件的事前规划分析表明，奎那普利治疗组与安慰剂组相比，主要事件发生率增加大约50％。但是，在长期随访后，两研究组之间并没有差异。

Van Gilst教授指出，与原先的稳定型冠心病（CAD）患者的ACEI研究比较，IMAGINE试验的患者在基线所有原因死亡率危险与心血管死亡率中较低。

Van Gilst教授与协助负责研究人员Jean-Lucien Rouleau博士（加拿大蒙特利尔大学）认为，他们的结果不会改变ACEI在慢性稳定型CAD的应用建议，但是他们提出，ACEI对危险特别低的患者没有任何绝对疗效。

法国里尔大学的Michel E.Bertrand博士提出他的想法：IMAGINE试验结果与其他ACEI（雷米普利和培哚普利）在HOPE和EUROPA试验中冠心病（CAD）稳定患者的二级预防获得的有效结果并不矛盾。他认为，手术与随机化之间的时间短可能是ACEI在IMAGINE试验中无益的一个原因。他指出，CABG与随机化治疗之间的时间在HOPE、EUROPA和PEACE试验中要长得多，所有这些试验都显示在CABG患者中采用ACEI治疗时相对危险降低。

Bertrand博士还指出，IMAGINE试验中的患者是危险较低的（只能39％的有MI病史，10％有糖尿病），将软硬终点混合的7项主要不良心血管事件的主要终点结合是十分复杂的。他还指出，奎那普利可能具有的分子特异作用也与IMAGINE试验结果有关。