暂时阻断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术

罗怀灿 男，1939年11月生，湖北武汉人。中共党员。毕业于武汉医学院医疗专业。现任职于湖北同济医科大学附属协和医院骨科。主要业绩：从事骨科工作三十五年，曾参与编写《湖北卫生骨科专辑》、《护士晋升自学丛书》、“外科护理”、《矫形器应用》。在医学杂志上发表过《骶骨脊索瘤切除术的改进》、《用弹力骨盆兜治疗骨盆骨折》、《可调式超展外展架治疗肩锁关节脱位》、《封闭式负压吸引术在外伤生和感染性能四肢创伤治疗的应用》、《暂时阴断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术》等论文。研制的“弹力骨盆兜”于1989年8月获国家专利、1990年获省厅级科技进步三等奖，1999年7月又获得“一种可调式多功能上肢外展支架”国家专利。在国际和全国学术会议上交流过《弹力骨盆兜治疗骨盆肌折生物力这研究》、《酒精灭活再植治疗骨肿瘤》、《关节镜在诊民和治疗膝关节疾病上的应用》等多篇论文2000年6月获得撰写的论文《暂阻断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术》参加第二届新世纪国际医药优秀学术论文名医成就奖，1993年获得省厅级援阿尔及利亚医疗队优秀队员称号。发展方向：矫形外科、创伤、关节镜、骨肿瘤。

论文内容：

传统的骶骨肿瘤切除手术常因解剖复杂、瘤体巨大、术中出血较多，成为骨科手术的难题。我院从1986年1月至1999年9月应用暂时阻断腹主动脉进行后路骶骨巨大肿瘤切除术，获得了较好的效果，现报道如下。

临床资料：

我院13年间共进行12例改进的骶骨肿瘤切除术，其中，男4例，女8例，最大年龄58岁，最小年龄30岁，平均40岁。术后病理活检证实骶骨脊索瘤7例，骶骨骨巨细胞瘤4例；骶骨骨肉瘤1例。发病部位以骶1-5椎均可受累，骶3椎最常受累，最多侵犯3个椎体，最少1个椎体，平均2.2个椎体。腹主动脉阻断时间最长2小时，最短1.5小时，平均1.6小时。

手术方法：

手术采用气管插静脉复合麻醉，建立双上脚静脉通道以备快速补液。常规消毒铺巾后先取仰卧位，经下腹中线从形切口，逐刀切开进入腹腔，于腹主动脉前方切开后腹膜，暴露下腹主动脉及双侧髂总动脉后，先结扎双侧髂内动脉，然后在距离双侧髂总动脉分叉上方2cm处游离腹主动泳，并用自制“鞋带”式硅胶管夹财腹主动泳。触摸双例髂总动脉确认无搏动后，于直肠后间隙处钝性肃离瘤体前缘，游离直肠，并用止血垫填塞止血，然后暂时全层缝合关闭腹腔。再将病人置于左侧卧位，沿第5腰椎至末节尾椎作后路从形切口，逐层切开皮层及皮下组织、臀大肌、梨状肌、骶骨结节韧带，从瘤体两侧向前钝发生 肃离至骶前，暴露瘤体，然后打开椎管，游离马尾和骶神经根。于骶骨肿瘤侵犯之上缘处斩断骶椎，即可将整个瘤骨完整切除。若须切除骶1椎体，则可用异体大槐植骨或骨水泥来连接腰椎和髂骨雨翼，以维持骨盆的稳定性。取出直肠后间隙处的止血垫，局部置入硅胶管作负压吸引后，逐层缝合腰骶部切开各层。然后重新打开腹腔，取出“夹闭”之硅胶管，缝合后腹膜后逐层开腹。

术中监测 术中采用HP血氧饱和度测定仪进行双足趾血氧饱和度测定，其结果显示在腹主动脉阻断时其双足趾的血氧饱和度值为60%。

结果 本组12例患者均采用腹—骶部联合入路行暂时阻断腹主动脉骶骨肿瘤切除术，其中3例术后辅以放疗，1例辅以化疗，疗效较为满意。12例患者除第1例失访外，其余均得以随访。随访时间为6个月至3年，平均20个月。该12例患者至今全部健在，其中术后复发2例，经局部放疗后病情缓解。所有患者术后症状明显缓解或消失，双下脚连动、感觉无障碍，大小便正常，基本恢复日常生活活动。

讨论：

1骶骨大部或次全截除术治疗骶骨肿瘤均存在着术中失血较多以及容易损务周围脏器的缺点，失血性休克及其它并发症的发生屡有报告。据报告高位骶骨肿瘤切除术术中输血达1600—13000ml，平均6080ml。即使常规结扎双侧髂内动脉输血且也可高达3000ml，甚至更多。其易致振奋出血的解剖学原因为：（1）骶前、骶骨及骶管内血供来自双侧髂内动脉和骶中动脉，其间有广泛吻合支并舆臀上动脉吻合，其伴行静脉形成静脉丛。（2）肿瘤供血管增生增粗，内部及周围血池形成，吻合支及静脉血管广泛，出血量大。（3）肿瘤部位舆大血管距离短，其供血血管及病变区内血压高，损伤后出血速度快。

2本组12患者行暂时腹主动脉骶骨肿瘤切除术，术中出血量明显减少。12例手术中，输血量最少的为600ml，最多的为1800ml，平均1100ml。而且术中解剖结构清楚；有利于完整切除瘤体。分析其原因为：（1）采用气管插管静脉复合麻醉，通过控制性降压使患者术中的收缩压始终保持在较术前收缩压低2.6—3.9Kpa，但不低于10.6Kpa水平，这样既能减少手术创面渗血；又能保证全身各种要器官的血液供应。（2）术中虽然首先结扎了两侧髂内动脉，但不能阻断因来自骶中动脉以及瘤体周围广泛侧支循环的血供所致的创面渗血，而骶中动脉的解剖又较复杂，所以我们采用暂时阻断腹主动脉合并瘤体肃离后止血垫填塞压迫止血法，可有效地减少瘤体切除时创面的渗血，该方法即简单又有效，是减少术中出血的关步骤。

3术中的注意事项：（1）腹主动脉的阻断时间应加以控制。我们认为阻断时间应控制在2-3小时内，以避免发生长时间脚体缺血及再灌注后所致肺部损伤及其它并发症。若须延长阴断时间者，宜采用低温全麻。然而，腹主动脉阴断时双足趾的血氧饱和度值为60%，说明这种阻断是一种不完全阻断。（2）阴断部位应位于腹主动脉分叉处上方2cm处，因为高位阻断可因过多腰动脉肖像支血供障碍而引起下段脊骨不可逆性缺血损伤。（3）应尽可能保留骶及一侧骶神经报，或一侧骶神经根，以最大限度保留盆腔脏器功能。（4）注意骨盆的稳定性。我们认为骶平面以下的低骨肿瘤全切术可不考虑骶骨重建问题，若肿瘤侵及骶；椎体而须大部分切除甚至全切者，可植异体大块骨或用骨水泥充填来连接腰和髂骨以稳定骨盆。