灵活辨证治脾胃的范本——越鞠丸

越鞠丸是《丹溪心法》中的名方，由香附、川芎、苍术、栀子、神曲组成。功用行气解郁，主治六郁证。

很多人觉得本方的名字不好理解。李时珍认为栀子别名越桃、芎藭别名鞠穷，方中有这二药，故以命名。不过，另一种解释也许更有道理些，就是认为“鞠”代表了“郁”。“鞠”有“弯腰”的意思，可以说是中焦病变导致的病人弯腰捧腹的一种被动体位；“鞠”还有“球”的意思，形象说明了中焦气胀痞满堵塞的感觉。“越”就是治好。

什么是六郁证呢？有人将六郁证的概念作过多种衍义，甚至和肝气郁结混为一谈，但朱丹溪的本意是指中焦的郁证。如果我们以脾胃病为样本来讨论本方的应用，就能充分理解六郁证的本义。脾胃是后天之本，水谷之海，五味腥膻、炙煿寒凉之品杂存其间，天长日久，易致损害。朱丹溪把这些因素归纳起来，总结伤害脾胃的病因以气、血、痰、火、湿、食为主。根据丰富的临床经验，可知中焦脾胃为病，痞闷胀满是最多的症候，郁积之“郁”便跃然纸上了，这便是六郁证的机理。

六郁证常见胸膈痞闷，脘腹胀痛，吞酸呕吐，饮食不化。这是《方剂学》教材中的典型表述，但这些症状的描述还远不够完整。原著《丹溪心法》中还记载：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是也。”这些补充是非常重要的。因为脾胃病的胃肠外表现极其复杂（《脾胃论》中有过精彩介绍），而且病人的主诉常常是零散的只言片语，如果不全面了解这些，则难以把握病情。

方中香附行气开郁治气郁；川芎活血祛瘀治血郁；苍术燥湿健脾治痰湿之郁；栀子清热泻火治火郁；神曲消食导滞治食郁。方中香附、川芎、苍术、神曲均有行气之功，朱丹溪以此方治疗六郁之中气郁为主的病例。另外，方中所以没有选用治疗痰郁的化痰药，是因为中医认为热加于湿则生痰，有清热的和化湿的就可以起到消痰的作用了。

本方的精彩之处在于君药的确立。一般的方剂，君药是相对固定的，由于本方的六郁在不同的病人中表现的侧重点有所不同，所以本方的君药是动态的，以何药为君，完全取决于病人以六郁中的何郁为主，也就选相应的药物作为君药，也就是说五药皆可为君。

研发与应用前景：

其实朱丹溪治疗六郁中的每一“郁”都有单独的方子，它们分别是，气郁：香附、苍术、抚芎；湿郁：苍术、白芷、川芎、茯苓；痰郁：海浮石、香附、南星、栝蒌；热郁：山栀、青黛、香附、苍术、抚芎；血郁：川芎、桃仁、红花、青黛、香附；食郁：神曲、苍术、香附、山楂、砂仁。上述六方虽未命名，但都是独立的方剂。朱丹溪把上述各方（除外痰郁方外）各取一药（加下划线者），就组成了越鞠丸。

以上这些小方为越鞠丸在临床中的加减运用提供了可贵的范式。临证过程中，可以依据六郁中各郁的主次，首先确定越鞠丸中相应的君药，并依据上述小方提供的用药思路，选择性地将相关药物配伍到主方中去，以增加解除相应“郁”的强度和功效。

朱丹溪把引起中焦痞闷胀满的最常见的原因和证候分析透了，进而针对这些病因编制出来极其精炼的越鞠丸，最后把根据不同情况强化用药的组合也和盘托出，普通医生似乎按图索骥就可以了。在医药条件落后、医生水平不高的地区，这种做法可以说是功德无量的。这就是有的医家评论朱丹溪“圣人之心”的缘由。

遗憾的是，这样一张优秀的方剂，其现代研究非常贫乏，资料很少。目前虽有中成药销售，但销量并不理想。究其原因，是很多中医师对本方并不了解，并未将其作为治疗脾胃病的基础方。更有甚者，有人将本方片面地理解为疏肝解郁的方剂，由于疏肝系列中的逍遥散、柴胡疏肝散等应用广泛，本方未能发挥出应有的作用。

宋、金元时期对脾胃病最重要的贡献者是李东垣，他的《脾胃论》中提到的第一个方子就是平胃散，并对其进行了丰富的加减。平胃散的组方对越鞠丸创制是有启发的，这两个方子构成了治疗脾胃病六郁证的核心，发掘古意，弘扬光大，这是学术义不容辞的责任。

（本文作者为北京中医药大学中医方药系讲师）