表里同病诊治既规律又灵活——读《伤寒论》有感

根据《汤液经法》的主要方证内容，仲景将外感与内伤疾病错综复杂的证候表现，及其演变规律加以总结，创建了较为完整的六经辨证理论体系，为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律，其中，表里同病的先后诊治规律为其重要的一个方面。

太阳阳明合病，必先解表，或表里同治

一般情况下，外感病初犯太阳，然后由表入里传变。若太阳病外证未解，而兼有里热之阳明病，称为太阳阳明合病（并病）。太阳阳明合病之初，若太阳表证明显而阳明里实不甚时，必先解表，表解乃可攻里。《伤寒论》第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”太阳病未罢，而阳明证即见者，叫做太阳阳明并病，续自微汗出，是阳明证已具。若不恶寒者，为太阳证罢，此时方可议下。若太阳病不罢者，不可下，可用小发汗法，先解其外。此外，《伤寒论》第234条：“阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”这里所说的阳明病，是指“胃家实”之汗出多而身热证，今见脉迟，为津液伤的反映。汗出多，为营卫不和。微恶寒者，是说表尚未解也。这种证候实际是太阳阳明并病，因是太阳表虚中风证明显，故仍宜桂枝汤，以调和营卫的小发汗法解表。《伤寒论》第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”本条亦冠以阳明病，是说有阳明病提纲所述的胃家实特征。一般阳明病有汗出身热，本条所述是无汗而喘且脉浮，故实际亦是太阳阳明并病，因是表证明显，所以用麻黄汤先发汗以解表。此外，《伤寒论》第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”本条亦说初见太阳阳明合病，阳明证不重，而以喘而胸满之麻黄汤证为主，当先用麻黄汤解表。

太阳阳明合病，若太阳病与阳明病证候都较甚时，当表里同治。如《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛为太阳表实证。不汗出而烦躁，是因表实证不能汗出，表不解传入里，里热不能外越的缘故，此时阳明里热已较甚，称之为太阳阳明合病。由于太阳表实证及阳明里热都较甚，故予大青龙汤外解太阳表证，内清阳明里热，以收表里双解之效。此外，本法还可见于《伤寒论》第34条之葛根黄芩黄连汤证，以及第63条、162条之麻杏石甘汤证等。

太阳太阴合病，急救其里，或表里同治

表里同病，若太阳表证兼有里虚、寒证（即太阳太阴合病）时，而里虚、寒证较甚时，急救其里，后攻表，亦为仲景治疗表里同病之定法。《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”伤寒，治当发汗，而医误用下法，致清谷不止，使其病由表传里，转变为既有表证又有虚寒在里的太阳太阴合病，此时虽有表证，亦宜用四逆汤急救其里，而后救表。《伤寒论》第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”此条更明确了太阳太阴合病，急救其里之定法。

另外，太阳太阴合病，若里虚寒不甚时，当表里同治。《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病尚有发热、身痛等外证未解，治疗没有用桂枝汤解外，反而频繁误下，大伤中气，遂使表热内陷与里虚相协，形成胃气虚于里、表虚邪不解的表里不解的太阳太阴合病证，而里虚寒之证不甚，治用桂枝人参汤救里解表，以表里同治。太阴病之里虚、寒证，又常挟饮，或兼津血虚，此外邪里饮证候在《伤寒论》多处提到，治疗不能先解表或温里，必须在解表的同时利饮。如《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”伤寒表不解，心下有水气，指明此证为外寒里饮证，也即太阳太阴合病，里有停饮，治疗用小青龙汤解太阳之表，同时逐内之寒饮，以救里之虚寒，以收表里共解之效。又如《伤寒论》第71条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”脉浮、微热为表证不解；小便不利、消渴为里之停饮，此亦为太阳太阴合病，里有寒饮，故用五苓散解表利饮，表里同治。《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”表证而见身疼痛者，宜用麻黄汤发汗来解除，但脉象尺中迟，是胃气内虚，津液不足的反映，即为太阳太阴合病，兼有津血虚，治疗用桂枝新加汤温中扶津解表。

表里同病诊治既规律又灵活

表、里、半表半里是疾病相对病位，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。病情必反应于病位，病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应，同理则所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。因此，结合疾病的病位和病情反应即可辨别出六种证候类型，即病位之表、里、半表半里均有阴证和阳证之分，恰为六经病之所属，也即表证之实、热者称表阳证（太阳病），表证之虚、寒者称表阴证（少阴病）；里证之实、热者称里阳证（阳明病），里证之虚、寒者称里阴证（太阴病）；半表半里之实、热者称半表半里阳证（少阳病），半表半里之虚、寒者称半表半里阴证（厥阴病）。仲景以六经赅百病，无论外感或内伤，皆不出六经范畴，故临床可适用于任何疾病的辨证论治。

表里同病包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端。太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表解方可攻里。阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时，当先解表，或表里同治，但决不可不解表而攻里。太阳表证而有里虚、寒之太阴病，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有里虚、寒之证，若发汗解表则更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必使里更虚而表不解。此时，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。

应当特别注意的是，太阳太阴合病的外邪里饮证，当表证未解而里有水饮者，无论伤寒或中风，在治疗时，都须解表的同时驱逐水饮。这是张仲景多次强调的治疗原则。（中国中医科学院广安门医院 鲍艳举）